Strategia prowadząca do sądu

Często w postępowaniach sądowych toczących się między ubezpieczonym i ubezpieczycielem kwestią sporną jest polityka i procedury przyjęte przez zakład ubezpieczeń.

 Kierując zespołem prawników odpowiedzialnych za roszczenia ubezpieczonych, spotykam się z różnymi sprawami, doty­czącymi pozornie tej samej materii ubez­pieczeń. W rzeczywistości jednak sprawy sądowe ubezpieczony kontra ubezpie­czyciel są znacznie bardziej skompliko­wane, gdyż kwestią sporną często jest nie wysokość świadczenia, ale zagadnienie prawne, bądź też przyjęta polityka czy procedury danego ubezpieczyciela. Z te­go też względu proces rozpoczynam od właściwej oceny problemu, co pozwala zmniejszyć koszty i skrócić postępowa­nie sądowe.
PROBLEMATYKA PRAWNA

Spory na tle prawnym stanowią około 20% wszystkich roszczeń przeciwko ubezpieczycie­lom i kwalifikują się one do najtrudniejszych spraw. Powodem takiego stanu rzeczy jest spór nie o wysokość świadczenia czy jakiekolwiek inne okoliczności szkody (które mogą być nawet i bezsporne), ale o samo przyjęcie za nie odpowiedzialno­ści przez zobowiązanego. Ubezpieczyciele w takich sytuacjach dążą do uzyskania oczekiwanego przez nich orzeczenia we wszystkich instancjach, z Sądem Najwyż­szym włącznie, co w innych sprawach jest rzadkością. Z tych przyczyn postępowania te trwają nawet kilka lat, a zawarcie ugody jest praktycznie niespotykane.

Powoływane przez ubezpieczycieli powody prawne jako przyczyny od­mowy wypłaty świadczeń są bardzo różne – począwszy od bezpodstawnych, a kończąc na bardzo istotnych i intere­sujących z punktu widzenia likwidacji szkód.
Oto przykłady bezpodstawnych odmów:

    Pewien sąd rejonowy w trakcie proce­su przyjął za prawdziwe twierdzenia ubezpieczyciela, że nie ma on legity­macji materialno-prawnej do występo­wania w procesie, gdyż poszkodowany dochodzi zadośćuczynienia na pod­stawie polisy ubezpieczeniowej, która została zawarta ze sprawcą szkody dobrowolnie. Ze względu na oczy­wiste naruszenie prawa materialnego tj. art. 822 k.c. sąd II instancji nie mógł utrzymać w mocy tego wyroku i zwró­cił sprawę do ponownego rozpoznania.
    Jeden z ubezpieczycieli stwierdził, że w przypadku kopalni, która przy wy­dobywaniu kruszywa posługiwała się dźwigiem posadowionym na pływają­cej barce, stosuje się przepisy dotyczą­ce żeglugi śródlądowej. Pogląd ten był intrygujący, jednak szybko został oba­lony, chociażby z powodu niemożności przyjęcia, że rozlewisko to tor wodny, a dźwigowy to szyper.

W tym miejscu pojawia się znacznie ciekawsze i ambitniejsze zagadnienie, jakim jest samo pojęcie przedsiębiorstwa w ruchu. Ocena, czy dany podmiot jest w ruchu, a więc czy jest napędzany za pomocą sił przyrody, ma istotne znacz­nie dla przyjęcia odpowiedzialności na zasadzie ryzyka lub winy. O ile oczywiste jest, że kopalnia – tak jak w przywołanym przykładzie – jest przedsiębiorstwem w ruchu, to wątpliwości pojawiają się już w przypadku wesołego miasteczka. Wy­daje się, że wszystkie elementy pozwalają na uznanie tego podmiotu za przedsię­biorstwo w ruchu. Jednak brak jedno­znacznego stanowiska Sądu Najwyższego pozwala na bardzo różne interpretacje, co wykorzystują ubezpieczyciele.

Innym istotnym zagadnieniem praw­nym jest przyjęcie wypłaty stosownego odszkodowania w przypadku śmierci najbliższego członka rodziny. Sprawa na pozór błaha z uwagi na jasną treść prze­pisu i jednolitą linię orzeczniczą Sądu Najwyższego stanowiącą, że wystarczające jest pogorszenie sytuacji życiowej, takiej jak stan zdrowia, zmniejszenie widoków na przyszłość itd. W rzeczywistości jednak ubezpieczyciele dowodzą, że upraw­nionym do uzyskania tego świadczenia jest tylko ten najbliższy członek rodziny zmarłego, któremu pogorszył się stan majątkowy. Absolutnie nie do przyjęcia dla towarzystw jest wypłata świadczenia najbliższemu członkowi rodziny zmarłe­go z uwagi na naruszone dobra osobiste, mimo że pogląd ten zaakceptowany został już w kilku wyrokach sądowych.
 

POLITYKA I PROCEDURY

Proces sądowy w 80% przypadków jest wyni­kiem przyjętej procedury czy polityki likwidacji szkód przez danego ubezpieczyciela. Sprawy te, stanowiące przeważającą większość, dotyczą niestety prostych i nieuzasadnio­nych odmów.

W przypadku szkód majątkowych do procesu dochodzi w sytuacji: zaniżania szkody, zawyżania wartości pozostało­ści, nieuznawania wynajmu samochodu zastępczego czy sporu o wysokość roboczogodziny.

W przypadku szkód osobowych sprawy dotyczą głównie: zaniżania faktycznego uszczerbku na zdrowiu, wypłacania nieadekwatnego do uszczerbku zadość­uczynienia, bezpodstawnego obniżania świadczenia zwrotu kosztów pogrzebu o zasiłek przyznany z ZUS czy też do­wodzenia przyczynienia się poszkodo­wanego.

Oznacza to, że likwidator mógłby roz­wiązać spór na etapie odwoławczym (tj. przedsądowym), ale nie może tego uczynić z różnych względów, którymi są najczęściej odgórne ustalenia, tj. sze­roko rozumiana polityka likwidacyjna ubezpieczyciela. Przekroczenie pewnego ustalonego progu świadczenia może spowodować postawienie likwidatorowi zarzutu braku poszanowania interesu pracodawcy czy wręcz korupcji. Z tych względów tylko wyjątkowo korzystamy w naszym dziale z przysługującego prawa do odwołania, gdyż procedura ta w wielu przypadkach przypomina „Proces” Kafki. Nikt nic nie wie o sprawie, a jak się uda skontaktować z osobą odpowiedzialną, to (za wyjątkiem kilku ubezpieczycieli) pra­cownik albo zwyczajnie nie ma czasu za­głębić się w problem i ustosunkować do przedstawionych argumentów, albo nie ma żadnego interesu, aby podjąć ryzyko i zmienić „decyzję” niższej instancji. Same odpowiedzi na pisma odwoławcze są tak szablonowe, że przed ich otrzy­maniem można przewidzieć treść. Wie­rzę, że praktyka ta jest skuteczna, gdyż zniechęca większość ubezpieczonych do dochodzenia swoich praw w sądzie. Jednak takie procedury całkowicie się nie sprawdzają w sytuacji, gdy ubezpieczony reprezentowany jest przez profesjonali­stę. Trudno zatem oprzeć się wrażeniu, że likwidatorzy świadomie nie rozstrzy­gają spraw na korzyść ubezpieczonych, dążąc do wyroku sądowego zamiast do wydania trudnej decyzji. Zapomina się jednak, że postępowanie sądowe nie jest prowadzone za darmo, a z każdym roszczeniem związane są koszty zastęp­stwa procesowego, koszty opłat i wpi­sów sądowych oraz odsetki. Zdarza się – zwłaszcza w przypadku kilkuletnich sporów, że na pozór mało wartościowe roszczenie zostaje powiększone o bardzo pokaźną kwotę zasądzonych odsetek i in­nych kosztów.
 

TECHNIKI POSTĘPOWANIA

W przypadku spraw sądowych można wyróżnić wiele technik prowadzenia procesu charakterystycznych dla każdego z ubezpieczycieli. Niektórzy prowadzą proces zaprzeczając lub podważając każdy dowód, inni natomiast, po otrzymaniu korzystnej dla ubezpieczonego opinii biegłego sądowego, natychmiast dążą do zawarcia ugody, o któ­rej wcześniej nie chcieli nawet słyszeć. Bardzo często sam sąd zwraca się do stron, a jeszcze częściej tylko do ubez­pieczyciela z zapytaniem, czy istnieje możliwość zawarcia ugody? W co trze­ciej sprawie pada odpowiedź pozytywna i jest to coraz popularniejsze zjawisko. W większości jednak spraw nawet naj­bardziej korzystna opinia nie przekonuje pełnomocnika ubezpieczyciela, który potrafi kwestionować bezsporne fakty, mimo że zostały one przyznane w ak­tach szkody (zdarza się tak w przypadku skomplikowanych spraw). Trudno nie odnieść wrażenia, iż część pracowników ubezpieczycieli niewłaściwie pojmuje interes swojego pracodawcy, zlecając odwoływanie się w najbardziej nawet oczywistych sprawach i narażając go tym samym na dodatkowe koszty.

Warto w tym miejscu jako przykład nie­potrzebnych rozpraw przytoczyć słynną już instrukcję jednego z zakładów ubez­pieczeń, która zakazuje likwidatorom wypłat podatku od towaru i usług, chyba że sprawa trafi do sądu. Autor tej instruk­cji „zapomniał”, że zakład ten ma kilka rozpraw dziennie w wielu sądach w całym kraju, na których nikt go nie reprezentuje. Zatem, kto miałby na nich zawrzeć ugo­dę, skoro przewód sądowy skończy się już na pierwszej rozprawie?

Należy stwierdzić, że opisane wyżej przyczyny prowadzą do bardzo szybkie­go rozwoju podmiotów zajmujących się dochodzeniem odszkodowań, w których departament postępowania sądowego jest niezbędny oraz powstaniem nowych spe­cjalizacji wśród prawników. Otóż pojęcie specjalności w szkodach komunikacyj­nych nabiera nowego znaczenia i oznacza nie tylko adwokata broniącego oskarżo­nych o wypadek, ale i pełnomocnika sta­jącego przy poszkodowanym w procesie karnym, a następnie cywilnym.

Pewne zastrzeżenia

Pośrednictwo w dochodzeniu roszczeń odszkodowawczych od zakładów ubezpieczeń nie jest zjawiskiem nowym na polskim rynku. W ciągu ostat­nich dwóch lat jego skala zwiększyła się wielokrotnie. Szczególnie popu­larne stało się pośrednictwo w dochodzeniu roszczeń o naprawienie szkody na osobie, z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych. Pod hasłem „pomocy osobom poszkodowanym w wypadkach” działa aktualnie, oprócz profesjonalnych kancelarii adwokackich lub radców prawnych, szereg podmiotów o różnych formach prawnych oraz osób fizycznych prowadzących jednooso­bową działalność gospodarczą. O ile w przypadku profesjonalnych kancelarii prawnych poziom wiedzy i przygotowania merytorycznego tego typu pełnomocników nie może bu­dzić zastrzeżeń, tak w przypadku pozostałych podmiotów nie jest to już tak oczywiste.

Do podstawowych zarzutów, jakie można sformułować pod adresem tzw. kancelarii odszkodowawczych, można zaliczyć: eskalację roszczeń, pomimo braku obiektywnego uzasadnienia dla nich, stosowanie niedozwolonych klauzul we wzorach umów i pism, nie­precyzyjne informacje przekazywane zakładowi ubezpieczeń podczas zgłoszenia szkody czy niski poziom przygotowania merytorycznego pełnomocników. Poważne zastrzeżenia firm ubezpieczeniowych budzą zarówno niczym nieskrępowana dowolność pośredników w kształtowaniu wysokości prowizji za pomoc w uzyskaniu odszkodowania, jak i sposoby pozyskiwania informacji na temat osób potencjalnie poszkodowanych w wypadkach. Zda­rza się, że kancelaria odszkodowawcza pobiera od poszkodowanego prowizję za usługę w wysokości odpowiadającej 50% wszystkich świadczeń odszkodowawczych oraz świad­czenia rentowe za okres 6 miesięcy. Czasem przedstawiciele firm obiecujący gigantyczne odszkodowania i renty docierają do osób poszkodowanych nawet na miejsce wypadku, przed przyjazdem policji i pomocy drogowej, do sal szpitalnych, przychodni, a nawet do zakładów pogrzebowych, podczas załatwiania przez członków rodziny poszkodowanego formalności związanych z jego pogrzebem.

Z drugiej strony, pozytywną stroną działalności tego typu podmiotów są – z całą pew­nością – szeroko zakrojona kampania szerzenia wiedzy na temat praw przysługujących osobom poszkodowanym w wypadkach, możliwych do uzyskania świadczeń odszko­dowawczych oraz konieczności dokumentowania i uzasadniania wszelkich roszczeń odszkodowawczych.

JAKUB JACEWICZ, główny specjalista w Departamencie Likwidacji Szkód w Generali